Metabolická odpovědnost: „kila navíc“, propustná těla a zázračné léky
S tím, jak se rozvíjelo naše vědění o metabolických procesech, vyvíjelo se rovněž naše chápání “nadměrné tělesné hmotnosti”. Jaké jsou limity obezitologické léčby, která je vedena logikou kalorického deficitu? Nejnovější biomedicínské studie ukazují, že lidský metabolismus je mnohem složitější než pouhá továrna přetvářející přijaté kalorie na energii a je závislý nejen na procesech uvnitř těla, ale i na tom, co se děje za jeho hranicemi. Jak tedy vůbec mluvit o odpovědnosti za naše těla, konstituci a vzhled, když jsme vystaveni zásadním faktorům, které jsou mimo naši kontrolu?
„Nechť je tvé jídlo tvým lékem.“ Tento výrok, který údajně pronesl praotec lékařské vědy Hippokrates, ilustruje, že strava nás nejen udržuje při životě, ale má potenciál ovlivnit náš zdravotní stav. Mnohočetné klinické studie ukazují, že správně zvolený jídelníček hraje v rámci léčby a prevence řady onemocnění významnou roli a je obzvláště důležitý u chorob spojených s poruchami metabolismu. Ani pokud podobnými potížemi netrpíte, určitě víte – nebo vám to alespoň pravidelně připomíná vaše praktická lékařka – že byste měli „jíst zdravě“.
Za zdánlivě jednoduchou koncepcí „zdravé výživy“ se ale skrývá celá řada pravidel a nuancí, ve kterých se nepřipravený čtenář jednoduše ztratí. Česká Společnost pro výživu vyvinula tzv. „zdravou třináctku“ – soubor stručných výživových doporučení, jenž je „překladem“ odborných předpisů do jazyka vhodného pro širokou veřejnost. Dle těchto doporučení, která jsou určena pro zdravou populaci, bychom měli konzumovat dostatek ovoce a zeleniny, omezit příjem cukru a kuchyňské soli, dbát na frekvenci pokrmů a dodržovat pitný a pohybový režim. Pokud se budeme navržených pravidel držet, můžeme se údajně těšit dobrému zdraví, konkrétně např. lepší imunitě, silným kostem, a dokonce i prodloužení délky života.
Za zdánlivě jednoduchou koncepcí „zdravé výživy“ se ale skrývá celá řada pravidel a nuancí, ve kterých se nepřipravený čtenář jednoduše ztratí.
Obdoby české „třináctky“ existují téměř v každé zemi: ve Velké Británii je to The EatWell Guide, v Nizozemsku se tomu říká The Disk of Five a ve Spojených státech se o zdravé výživě dozvíte na portálu My Plate. Rozsáhlá komparativní analýza výživových doporučení z roku 2019 ukazuje, že zatímco na určitých bodech (např. konzumace zeleniny nebo snaha o celkově různorodou stravu) panuje značná shoda, některá pravidla jsou méně konzistentní a liší se země od země. Doporučení se proměňují i napříč časem pod vlivem různých faktorů, např. nových vědeckých zjištění, změny klimatu nebo činnosti potravinářské lobby. Principy „zdravé výživy“ tedy nejsou celosvětově univerzální, nicméně myšlenka o tom, že strava může být zdraví prospěšná nebo naopak škodlivá, se pevně usadila v našem vědomí.
Jídlo se tak stává něčím významnějším, než je pouhé „palivo“, které pohání náš metabolismus. Americká interdisciplinární badatelka Hannah Landecker popisuje, jak se v 19. století poprvé objevuje představa metabolismu jakožto „lidského motoru“. Autorka upozorňuje, že vědění o metabolických procesech se vyvíjelo pod vlivem tehdy probíhající industrializace. Výsledkem je myšlenka tzv. „průmyslového metabolismu“, kdy se lidské tělo přirovnává k továrně, kde se přijímané kalorie bez ohledu na jejich původ přetvářejí na energii využitou k práci a tělesnému fungování.
Toto pojetí se ale ukazuje jako reduktivní a mylné. Metabolismus se dnes konceptualizuje a zkoumá jako „regulační systém“, který reaguje na podněty z prostředí a vytváří tak síť buněčných signálů. Postindustriální metabolismus již tak podle Landecker není něčím, co se nachází jednoduše v hranicích lidského těla a funguje bez ohledu na vnější podmínky. Naopak, je nestabilní, proměnlivý a závislý na okolí. To má dopad na to, jak dnešní biomedicínský výzkum přistupuje k metabolickým poruchám a onemocněním. Do této kategorie spadá i obezita, která představuje jednu z nejzásadnějších globálních zdravotních výzev, jimž čelí i česká společnost.
Co se vám vybaví, když slyšíte slovo „obezita“? Možná máte před očima obrázek s krejčovským metrem kolem břicha. Nebo jednu z těch reklam, kde natěšený strávník drží v rukou burger, zatímco moderátor znepokojeným tónem shrnuje všechna rizika „kil navíc“. Můžete si také vzpomenout na období pandemie covid-19, kdy se jinak rozhádaní odborníci výjimečně shodovali na varování, že obezita představuje rizikový faktor a „obézní“ mají vyšší šanci skončit na jednotkách intenzivní péče a nemoci podlehnout. Napříč všemi těmito příklady lze zachytit jednoduchou myšlenku – obezita s sebou nese významná zdravotní rizika, vede ke vzniku řady tzv. nepřenosných chorob (např. cukrovka nebo kardiovaskulární onemocnění) a přispívá k předčasnému úmrtí. Proto se pacientům s nadváhou či obezitou, i když se léčí s něčím, co s nadměrnou váhou nijak přímo nesouvisí, často doporučuje, aby začali u redukce hmotnosti.
Definice obezity
Než se pustíme do pojednání o obezitě, měli bychom si ujasnit její definici. Biomedicínské pojetí obezity se odvíjí od indexu tělesné hmotnosti neboli BMI, který se počítá vydělením hmotnosti jedince druhou mocninou jeho výšky. Jako obézní lze dle Světové zdravotnické organizace klasifikovat osoby, jejichž BMI je rovný nebo vyšší než 30, zatímco nadváha začíná na hodnotě BMI 25. Podobný standardizovaný postup však opomíjí individuální tělesná specifika (BMI např. nerozlišuje mezi obsahem tuku a svalů) a populační biologické rozdíly (pro obyvatele Asie platí jiné BMI standardy, jelikož Asijci mají mít průměrně o 3 až 5 % vyšší obsah tělesného tuku).
Dokonce samotné měření indexu tělesné hmotnosti může být nespolehlivé či se lišit napříč institucemi, jak líčí ve své etnografické studii obezity v Guatemale americká antropoložka Emily Yates-Doerr. V nemocnicích guatemalské Vysočiny, kde autorka strávila několik let terénním výzkumem, panovalo jednoduché pravidlo – váhy nelžou. Jenže to, že kvůli vytížení ordinací obvykle nebyl čas váhy kalibrovat nebo že se pacienti nemuseli před měřením svlékat, vytvářelo prostor pro chybovost. Yates-Doerr zkrátka ukazuje, že metriky získávané skrze měření pacientova těla a jeho funkcí reprezentují zdravotní stav jedince jen zčásti. Proto, tvrdí autorka, je nutné brát v potaz nejen kvantifikovatelné parametry těla (jako index tělesné hmotnosti nebo bazální rychlost metabolismu), ale i „nemetrické“ aspekty a praktiky, skrze které je zdraví „děláno“ a které existují mimo prostředí nutričních poraden a obezitologických klinik.
Yates-Doerr zde vychází z dnes v medicínské antropologii rozšířeného přístupu, podle kterého subjekty a objekty nejsou stabilními entitami, nýbrž se nacházejí v neustálém procesu propojování, rozpojování, vyjednávání a konstituování. Popsaný přístup, inspirovaný hlavně prací nizozemské „empirické filozofky“ Annemarie Mol, se zakládá na tom, že do středu pozornosti badatelka staví sociomateriální praktiky, skrze něž jsou jevy či objekty zjednávány a stávají se skutečnými. Budeme-li podobným způsobem přistupovat k obezitě, uvědomíme si, že je mnohočetná a že index tělesné hmotnosti je jen jednou z mnoha „verzí“ obezity, která tak přestává být a priori definovaným stavem, nýbrž představuje specifickou situovanou sociomateriální konfiguraci proměnlivou v čase a prostoru.V endokrinologické ambulanci se může obezita manifestovat jako hormonální nerovnováha, v ordinaci praktického lékaře jako vysoký krevní tlak a pro samotného pacienta v podobě nežádoucích „kil navíc“.
Responzibilizace obézních
„Ve veřejném prostoru byla obezita takový zlozvyk, nešvar. Téměř nikdo nepochyboval, že se všichni obézní přejídají, a kdyby se chovali slušně, budou na tom úplně jinak.“ Zhruba takto mi popsal vnímání obezity v 80. letech minulého století tehdy začínající obezitolog. Na rozšířeném přesvědčení, že „obézní jsou obézní, protože se přejídají“ (a za svůj zdravotní stav si tedy mohou sami), se ale od té doby mnoho nezměnilo. Ba naopak, výrazně se posílilo a zplodilo celou industrii, která lidskou touhu zbavit se nadbytečné váhy zneužívá ku svému prospěchu.
Dle většiny specialistů klíčem k hubnutí je kalorický deficit, kterého lze dosáhnout snížením kalorického příjmu a zvýšením výdeje. Tato zjednodušená aplikace prvního termodynamického zákona na lidské tělo (tedy to, že přijaté kalorie stačí jednoduše „spálit“ pomocí fyzické aktivity), jež se poprvé dostává do povědomí širší veřejnosti v padesátých letech minulého století, je základem veškerých dietních plánů a redukčních programů. Odpovědnost za tělo je v dané situaci připisována výhradně jedinci: obezita je vnímána jako důsledek nezodpovědného jednání a jako taková je společností stigmatizována a odsuzována.
Tato stigmatizace bohužel často zaznívá v mediálním prostoru (např. glosa publicistky Kristiny Žantovské, v níž jednoznačně sděluje, že „většina tlustých prostě [...] žere“) a někdy se propisuje i do institucionálního kontextu zdravotní péče, což dokáže lidi s vyšší tělesnou hmotností odradit od návštěvy lékaře. Odborníci z řad psychologů a obezitologů však varují, že tzv. fat shaming (zostuzování lidí s nadváhou či obezitou) může vést k negativním zdravotním dopadům, spouštět poruchy příjmu potravy a přispívat k diskriminaci a izolaci. Přesto ale určitá část veřejnosti věří, že těm, kdo se potýkají s nadváhou, stačí jednou slyšet radu typu „necpi se a hýbej se“ – a v tu chvíli se jejich život zásadně změní.
V roce 2020 odvysílalo Radio Wave autorskou podcastovou sérii Ridiny Ahmedové „Sádlo“, která se zabývá tématy (štíhlé) krásy, body shamingu a společenských očekávání, která jsou speciálně na ženy od dětství uvalena. V rozhovorech s desítkami žen, jejichž těla jsou většinovou společností považována za vybočující ze standardů krásy, autorka ukazuje, jak může šikana a odsuzování na základě tělesné odlišnosti působit trauma a vést ke vzniku závažných psychických a fyzických potíží. Svůj podíl na glorifikaci štíhlých a ponižování tlustých mají i média. Jak dokládají sociovědní výzkumy, „západní“ představy o obezitě a o žádoucím tělesném vzhledu obecně se na přelomu milénia rychle rozšířily po celém světě a mnohdy vytlačily původní tloušťce nakloněné názory.
Současné biomedicínské studie přitom ukazují, že prosté počítání kalorií samo o sobě nefunguje a celá logika za doktrínou „calories in, calories out“ je dost zavádějící. Háček totiž spočívá v tom, že fyzikální zákony nejde jednoduše překládat do souvislostí lidské biologie – minimálně z toho důvodu, že lidský metabolismus je mnohem složitější než izolované soustavy, o nichž se mluví ve fyzice. I když tedy kalorický deficit může mít za následek redukci tělesné hmotnosti, existuje řada jiných faktorů, které proces hubnutí (a přibírání na váze) ovlivňují – a mnohé z nich jsou mimo individuální kontrolu.
Propustná těla
Každý týden můžeme v odborném i populárním tisku číst články o nových vědeckých zjištěních o metabolických poruchách a jejich původu. Obezitu způsobuje špatný spánek. Nadváha je projevem škodlivého prostředí. Tloušťka svědčí o problémech s mentálním zdravím. Máte-li vyšší BMI, může za to váš střevní mikrobiom. A desítky dalších podobných titulků, z nichž žádný ale neslibuje vítězství nad obezitou jednou a provždy. Všechny naopak ukazují na komplexitu problému a dokonale rozbíjejí výše popsané argumenty, že obezita je prostě projevem osobního selhání. Vyšší tělesná hmotnost se nutně nerovná přejídání plus lenost. Nadváhu a obezitu může způsobit epigenetika, špatné životní prostředí či socioekonomické nerovnosti.
Pozoruhodné etnografické zkoumání propojení obezity a zdánlivě „vnějších“ faktorů najdeme v knize Metabolic Living: Food, Fat, and the Absorption of Illness in India amerického medicínského antropologa Harrise Solomona. Autor zde ukazuje, jak je vznik metabolických onemocnění v Indii způsoben „absorpcí“ prostředí, v němž se jedinec pohybuje, a interakcí mezi metabolismem lidí a města. Místní, s nimiž etnograf přicházel do styku, ve vztahu k metabolickým poruchám často mluvili o tenshun – napětích, která na ně uvaluje město samotné, ať už jde o přeplněné vlaky, světelné a hlukové znečištění nebo absenci záchranných sítí. Způsobený tenshun, stres, nejen spouští psychické potíže často doprovázené nezdravými stravovacími návyky, ale přímo ovlivňuje metabolické procesy skrze např. spánkovou deprivaci.
Americká antropoložka Hanna Garth spojuje vyšší výskyt obezity v určitých lokalitách Spojených států se strukturální nerovností. Určité oblasti, jejichž majoritní obyvatelstvo tvoří latinské a černošské komunity, představují tzv. potravinové pouště, tedy místa, kde zkrátka chybí obchody s potravinami – na místo toho zde často prosperují restaurace rychlého občerstvení. Garth tvrdí, že podobné umístění podniků je podmíněno ryze finančním zájmem obchodních řetězců, které své pobočky otevírají v gentrifikovaných lokalitách a chudší čtvrti ignorují. Toto uspořádání je podle autorky výsledkem rasového násilí a zanedbávání ze strany státu, které přispívá k prohloubení potravinové nespravedlnosti.
Důležité je i prostředí, ve kterém se těla pohybují – a zda je toto prostředí vnímáno jako bezpečné. V již zmíněné studii Yates-Doerr například popisuje, proč guatemalské matky raději dávají svým dětem ke svačině mastné brambůrky než čerstvé ovoce: Guatemala je jedním z hlavních dodavatelů ovoce a zeleniny na americký trh a pro výrobu dostatečného množství zboží se aktivně používají pesticidy, o jejichž škodlivosti jsou obyvatelé dobře informováni. Navíc, pokud nějaké ovoce zůstává na guatemalském trhu, pravděpodobně to svědčí o tom, že neprošlo selekcí na export. Podobné chování popisuje i antropoložka Elizabeth Roberts ve svém výzkumu toxicity v Mexico City, kde obyvatelé preferují slazené balené nápoje před vodou, protože voda z obecního vodovodu představuje nebezpečí kontaminace.
Všechny popsané studie dospívají k důležitému závěru: metabolické poruchy jsou úzce propojeny s různými historickými, politickými, socioekonomickými a kulturními procesy, jichž jsme součástí – ať už přímo nebo zprostředkovaně. Tato teze zpochybňuje neoliberální distribuci zodpovědnosti za vlastní tělo – je moje tělo vůbec moje? A máme alespoň nějakou šanci, jak zastavit epidemii obezity, která dnes zachvacuje moderní a modernizující se společnosti?
...metabolické poruchy jsou úzce propojeny s různými historickými, politickými, socioekonomickými a kulturními procesy, jichž jsme součástí – ať už přímo nebo zprostředkovaně.
Zázračné léky
Možná bychom i nadále byli odkázáni na kalorické tabulky a pravidelný pohyb, ale zázračné řešení nám – jako vždy – nabízí farmaceutický průmysl. Koncepce zní dost lákavě: jedna injekce týdně vás ochrání před nadbytečnými kily a pomůže dosáhnout hollywoodské linie. Hollywoodské v doslovném slova smyslu, jelikož léčivý přípravek, o němž je řeč, se díky svému neuvěřitelnému účinku stal nesmírně žádoucím mezi hollywoodskými celebritami, influencery a podnikateli.
Je to Ozempic – lék určený k léčbě cukrovky, jehož účinnou látkou je semaglutid. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil přípravek ve formě injekcí v roce 2017. Čtyři roky nato byl schválen i lék Wegovy, který obsahuje vyšší podíl semaglutidu a byl vyvinut k farmakologické léčbě obezity. Obě léčiva přispívají k rychlému a zdánlivě nenáročnému hubnutí, díky čemuž získávají obrovskou popularitu i mezi – biomedicínsky řečeno – zdravými jedinci. Na sociálních sítích začala kolovat nadšená videa s označením #Ozempic a některé mediální osobnosti jako Elon Musk se hlásí k tomu, že za svůj fit vzhled vděčí užívání „hollywoodského“ léku. Popularita přípravku dokonce způsobila globální nedostatek léčiva a pacienti s diabetem, kteří jej užívají ze zdravotních důvodů, se museli dočasně spolehnout na alternativní medikamenty.
Snaha o medikamentózní kontrolu metabolismu není žádnou novinkou – metabolické modifikátory se již dlouho používají v živočišné výrobě. Účinnost Ozempicu se zakládá zkrátka na tom, že reguluje hladinu cukru v krvi. Výsledkem je to, že tělo rychleji dosahuje pocitu nasycení a dokonce, jak popisují někteří uživatelé Ozempicu, vytváří naprostý odpor k jídlu: britský deník Guardian ve svém rozsáhlém článku popsal Ozempic jako „poruchu příjmu potravy v injekci“. Růst popularity Ozempicu, Wegovy a jiných podobných léčiv nové generace souvisí s řadou obav. Jak správně regulovat výdej podobných medikamentů? Jak zamezit předpisu off-label jen za účelem redukce tělesné hmotnosti? A jaké efekty tento zázračný způsob hubnutí bude mít na to, jak je obezita vnímána?
Jakožto společnost totiž znovu děláme klasickou chybu: místo abychom se soustředili na příčiny toho, proč lidé tloustnou, řešíme následky – a navíc diskriminačně, jelikož antiobezitika typu Wegovy nejsou v České republice součástí veřejného zdravotního pojištění, tedy léčba, která měsíčně vyjde asi na čtyři tisíce korun, není finančně přístupná pro mnoho z těch, kteří by ji skutečně potřebovali. Na žádost o rozhovor na téma financování obezitologické léčby v Česku mi představitelé významné české zdravotní pojišťovny odepsali, že „bohužel (nejsou) schopni problematiku blíže komentovat nebo dokumentovat podrobnými daty“.
Cestou prevence?
V případě nemoci jako obezita existuje jedna výhoda, kterou státní politiky bohužel často opomíjí – dá se jí předcházet. Odborníci, s nimiž jsem v počáteční fázi výzkumu mluvila, zdůrazňují, že prevence je hlavní cestou k redukci počtu lidí s obezitou. Pěstování správných stravovacích a pohybových vzorců, zvýšení povědomí o metabolickém zdraví a nutriční gramotnosti, regulace kvality potravin – nejsou to jednoduché kroky, ale na rozdíl od léčby chorob s obezitou spojených jde o něco, co lze dělat již tady a teď.
Zhruba na těchto bodech se zakládá Národní akční plán proti obezitě na období 2015–2020, mezi jehož priority patří například tvorba antiobezigenního prostředí nebo podpora zdravotní gramotnosti. Z mnou provedených rozhovorů s těmi, kteří poskytují zdravotní péči osobám s obezitou, nicméně čiší frustrace z činnosti státní správy v oblasti prevence. Stačí už jenom to, že obezitologie stále není v České republice uznána ani jako samostatná lékařská specializace, ani jako nástavbový obor. Jak to ironicky shrnuje jeden obezitolog, „obezitolog je fakticky nějaké označení pro člověka, který se tomu věnuje, ale formálně nic takového neexistuje“.
Paralelně se zavedením preventivních strategií je nutné se zaměřit na eliminaci stigmatu vůči jedincům s nadváhou a obezitou jak z veřejného prostoru, tak i ze systému zdravotnictví. Částečně se této mise ujaly organizace občanského sektoru, např. kampaň Moje tělo je moje pod vedením Ridiny Ahmedové. Ke změně vnímání nadměrné tělesné hmotnosti přispívá tzv. hnutí body positivity, které hlásá přijetí všech těl bez ohledu na jejich vzhled a odsuzuje jakoukoliv formu zostuzování na základě tělesných rysů. Díky takovému tlaku se na reklamních štítech a stříbrných plátnech začala objevovat těla, která nezapadají do definice stereotypní krásy. Co se týče prostředí zdravotnických institucí, lze začít u vypracování příručky pro lékařský personál o tom, jak poskytovat personalizovanou péči lidem s obezitou či nadváhou. Důležitým aspektem je i prohlubování mezioborové spolupráce v oblasti zdravotnictví, jelikož některé rozměry obezity se týkají i jiných specializací, než je obezitologie samotná.
Zatímco jedna část společnosti považuje obezitu za výsledek až nezřízeného životního stylu plného nezdravého jídla a lenošení, druhá část se nás snaží přesvědčit, že se jedná o chronické onemocnění, které je způsobeno faktory mimo individuální kontrolu a jako takové vyžaduje lékařskou péči.
Zatímco jedna část společnosti považuje obezitu za výsledek až nezřízeného životního stylu plného nezdravého jídla a lenošení, druhá část se nás snaží přesvědčit, že se jedná o chronické onemocnění, které je způsobeno faktory mimo individuální kontrolu a jako takové vyžaduje lékařskou péči. Ať už je kombinace faktorů vedoucích k obezitě jakákoli, řadu základních opatření lze stěží rozporovat. Začít bychom mohli již na školách: odborníci doporučují zavedení výuky výživové gramotnosti a pěstování dovedností spojených se zdravou životosprávou. Klíčovým faktorem je adekvátní úprava zásad veřejného stravování, které se týká nejen vzdělávacích zařízení, ale i jiných pracovišť. V této souvislosti nelze opomenout ani zvýšení dostupnosti zdravých a bezpečných potravin např. skrze potravinové banky. Změnit by se měly i současné podmínky zdravotního pojištění a pravidla v oblasti obezitologické léčby tak, aby byla zajištěna její přístupnost. Boj s epidemií obezity může zahrnovat rovněž nástroje fiskální politiky, např. regulaci prodeje potravin s vyšším obsahem tuku, cukru a solí. Popsané postupy, které v některých zemích již jsou realitou, patrně nespadají do působnosti jen jednoho resortu, nýbrž předpokládají těsnou spolupráci napříč jednotlivými ministerstvy. To může komplikovat jejich implementaci, ale na druhou stranu zajistit všestranný charakter řešení.
V úhrnu tedy tak nejde o nic menšího než o vytvoření takové infrastruktury, v níž volba „žít zdravě“ a právo na dobrý metabolismus budou dostupné všem bez ohledu na výši mzdy, úroveň vzdělání nebo místo trvalého bydliště. Štíhlý stát, po kterém se dnes tak často volá, takovou infrastrukturu zajistit může leda v tom případě, že nepůjde de facto o stát podvyživený. Pokud se tedy vrátíme k otázce odpovědnosti za naše těla, lze říct, že je nakonec v našich rukou. Je na nás, zda se budeme snažit o zdravější život. A je stejně na nás, zda se budeme občansky angažovat a vyvíjet tlak na instituce rozhodující o podobě prostředí, které naše těla absorbují.